行政起诉状

      原告： 姓名          性别       年龄        民族        职业

       工作单位          

      住所

      联系方式

    （如原告系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）

     被告：名称                住所                 

     法定代表人：姓名          职务。    

      诉讼请求

事实与理由

                                                                                           此致        

                                                                                       ××××人民法院

                                                                                     起诉人：（签名）

                                                                                                              年    月    日