附带民事起诉状 （附带民事诉讼案件用）

        附带民事诉讼原告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。

        附带民事诉讼被告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。对被告人的出生年月日不详的，可写其年龄）。

诉讼请求

       （应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求）

事实与证据

       （须写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果。）……

       上述事实有下列证据证实：

       （证人姓名和住址等相关情况，特别要写明证人的联系方式）。

       （其他证据名称、来源）

                  ……

                                                                                                                    此致

                                                                                                          ××××人民法院

       附：本诉状副本    份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交）

        证据材料。

                                                                                                          附带民事诉讼原告人：（亲笔签字或盖章）

                                                                                                                                      年    月    日